当前位置:网站首页 > 政府信息公开目录 > 政府文件 > 政府文件
政府文件
三原县人民政府关于印发《三原县新型农村合作医疗实施方案(试行)》的通知
发布时间:2009-08-20 来源:信息办 点击数:
恢复窄屏
索引号: XXGK/2009-5449 文 号:
发布机构: 信息办 发文日期: 2009-08-20
名 称: 三原县人民政府关于印发《三原县新型农村合作医疗实施方案(试行)》的通知
各乡镇人民政府,县政府各工作部门、直属机构:
    根据省市关于新型农村合作医疗运行方案调整的通知精神,县合疗办对《三原县新型农村合作医疗实施方案(试行)》进行修订,已经县政府同意,并报市合疗办批准,省合疗办备案,现印发给你们,请遵照执行。
 
附件:1、三原县新型农村合作医疗住院病人单病种定额付费标准;
        2、三原县新型农村合作医疗特殊慢病补助管理暂行办法。
 
                                                                        二OO八年七月三日
 
 
  三原县新型农村合作医疗实施方案(试行)
 
第一章          总则
 
    第一条  为了巩固和完善我县新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),做好全县农民的基本医疗保障工作,促进全县经济协调发展与社会和谐稳定,根据省政府办公厅《关于巩固提高全省新农合制度的原则指导意见》(陕政办发[2008]36号)和省市合疗办关于新农合运行方案调整的通知精神,结合我县实际制定本实施方案。
    第二条  新农合制度是由政府组织、引导、支持,农民以家庭为单位自愿参加,个人、集体和政府多方筹资建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
    第三条  新农合制度的推行和实施,列入县政府有关部门、乡镇人民政府的工作责任目标,并纳入当地经济和社会发展总体规划。作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容,实行目标管理。
    第四条  凡县域内与新农合制度有关的单位和个人必须遵守本方案。
第二章  参加对象及其权利和义务
 
    第五条  凡户口在本县的农业人口,均可以家庭为单位自愿参加新农合。
    第六条  参加新农合者享有的权利。
    (一)了解新农合的相关政策规定;
    (二)享受规定的医药费用补偿;
    (三)享受规定的医疗卫生服务;
    (四)监督新农合基金的管理和使用;
    (五)对新农合制度提出建议和意见;
    第七条  参加新农合者履行的义务。
    (一)每年以户为单位,全家农业人口参加并按时、足额缴纳合作医疗个人统筹费用。
    (二)掌握新农合的相关政策规定,遵守新农合的有关规章制度。
    (三)积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。
    (四)妥善保管《三原县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医报销的资料凭证。
    (五)检举揭发和自觉抵制各种破坏、干扰新农合制度实施的人和事。
第三章  组织管理机构和职责
 
    第八条  调整充实县新农合管理委员会,成立县长任主任,县委、县政府主管领导任副主任,县委办、县政府办、宣传部、卫生、财政、编办、计划、民政、审计、农业、计生、残联、公安、广电、物价、药监等部门负责人为成员的三原县新农合管理委员会(以下简称合管委),县合管委是全县新农合工作的管理机构,其主要职责是:
    (一)负责做好全县新农合工作的领导、组织、协调等宏观管理工作。
     (二)组织、宣传、发动农民群众积极参加合作医疗。
    (三)制定新农合发展规划和实施方案,并组织实施。
    (四)协调相关职能部门履行各自的职责。
    (五)负责落实配套资金,负责检查、监督新农合基金的筹集、使用和管理。
    (六)监督检查乡镇及相关部门新农合政策、制度执行情况并实施奖惩。
    (七)进行年度工作考核、总结、表彰先进、惩处违规行为。
    第九条  县合管委下设县新农合管理办公室(以下简称合管办),合管办设在卫生局,办公室主任由卫生局局长兼任。
    第十条  合管委各成员单位的主要职责是:
    (一)计划部门负责将新农合制度列入县国民经济与社会发展规划,列入建设社会主义新农村和全面建设小康社会考核指标体系,积极争取上级项目支持,加快农村医疗机构建设。
    (二)财政部门负责做好基金管理工作,开设新农合基金财政专户,负责落实各项财政补助政策、及时足额将财政补助基金拨付到位。负责保证新农合经办机构人员经费和工作经费,确保各项工作正常运转。
    (三)民政部门负责农村五保户和农村低保户的认定及资金筹集缴纳,并做好医疗救助工作。
    (四)卫生部门负责全县新农合的具体业务,对定点医疗机构的医疗服务进行监管。
    (五)广电部门负责将新农合宣传活动纳入农村媒体宣传计划,做好全县新农合新闻宣传报道工作。
    (六)物价部门负责医疗、药品收费价格的监督、管理工作。
    (七)药监部门负责全县药品药械市场的监管,保证参合农民用药安全。
    (八)审计部门要加强对新农合基金收支和管理情况的审计、检查和纠正基金筹集、管理和使用过程中存在的问题,提出切实可行的审计意见和建议。
    (九)其他各成员单位根据工作需要,积极参与新农合制度运行、宣传、监督、引导基金筹资等工作。
    第十一条  成立县新农合监督委员会,其主要职责是:
 1、负责制订新农合制度运行的监督管理办法;
    2、对新农合工作的运行情况进行监督;
 3、征集参合人的意见和建议,并及时反馈;
 4、协助处理补偿过程中需要协调的相关事项;
 5、参与新农合管理办法的修订与完善。
    第十二条  县新农合经办中心是全县新农合工作的经办机构,其主要职责是:
   (一)执行县新农合管理委员会的决议、决定,负责全县合作医疗具体业务管理和经办工作。
   (二)参与新农合统筹补偿方案测算、制定和调整工作。
   (三)负责县级新农合定点医疗机构的资格审查和确认,监督指导其规范执行新农合的各项规章制度,对新农合制度运行中发生的争议、纠纷进行调解。
   (四)编制新农合基金的预算、决算方案,严格按规定管理和使用新农合基金。
   (五)严格按照相关政策规定,对全县参合农民的医药费用进行审核、报销补偿。
   (六)规范管理新农合信息、资料、档案,为参合农民提供咨询服务和信息平台。负责相应的配套服务及日常工作中相关信息的收集和反馈。
   (七)定期向县合管委汇报新农合工作运行情况,向社会公示合作医疗基金收支情况,主动接受社会各界及参合农民的监督。
   (八)对乡镇新农合工作进行检查指导。
   (九)按规定真实、准确填报各种统计报表及时上报。
    第十三条  调整充实各乡镇人民政府的新农合领导小组,由乡镇长任组长,乡镇财政、民政、计生、宣传等部门为成员,下设办公室,有专职工作人员,受乡镇政府领导,业务接受县新农合经办中心指导。
其职责是:
    (一)具体负责实施辖区内新农合制度推行工作的组织、协调,解决新农合工作中的具体困难和问题。
    (二)负责新农合政策的宣传,建立和完善本乡镇新农合各项规章制度,承担辖区新农合的业务咨询工作。
    (三)负责收集、整理、保管本乡镇新农合的各级各类文件、档案、资料、信息,对参合农民分村组建立台帐。
    (四)负责本乡镇农民个人参合资金和其他新农合补助、救助资金的收集,按要求存入指定的银行帐户,并完善相关资料的填写、报送。
    (五)协助县经办中心对辖区内定点医疗机构和参合农民进行监管。按照县经办中心提供的公示资料完成乡、村两级公示,对参合农民住院情况进行回访调查,据实填写回访记录和表格,收集社会各界对新农合运行工作的意见,及时上报县经办中心。
    (六)负责接待参合农民的上访、咨询,协助县经办中心对本辖区定点医疗机构及参合农民的违规违纪行为进行查证和处理。
    第十四条  各村成立新农合小组,负责本村新农合政策的宣传,协助做好本村合疗基金农民个人缴纳部分的收缴等工作,监督协调本村参合群众规范执行新农合制度等。
 
第四章  基金的筹集
 
    第十五条  新农合基金筹集的原则:
    实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹集机制,坚持农民以家庭为单位参加的原则,大力鼓励企业和个人捐资,多渠道筹措资金。
    第十六条  筹资标准
    按照上级相关规定执行。
    第十七条  筹资方式
    (一)新农合基金农民个人缴纳部分,以县为单位统筹,以家庭为单位筹资,以乡镇为单位负责组织收缴,由农民个人自愿交费。
    (二)集体扶持资金,企业和个人捐赠资金可帮助农民个人资金的缴纳,也可直接上缴新农合收入专户,作为统筹基金。
    (三)各级财政补助资金直接划拨新农合财政专户。
    (四)每年1231日前,集体扶持资金,企业和个人捐赠资金和乡镇政府收集的农民自愿参合资金一并上缴县新农合基金财政专户,并以此作为各级财政资金配套补助的基数。
 
第五章  基金管理
 
    第十八条  新农合基金实行专帐管理、专户储存、专款专用、凭据承付、按月公示、年度审计、帐目公开、接受监督的原则,严禁挪做他用。
    第十九条  新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的77%-80%,门诊补偿金占20%,风险金占3%。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。风险金分三年提取到10%后不再提取,管理使用办法按照相关规定执行。
    第二十条  住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助,门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分账管理,互相不能挤占和调剂。
    第二十一条  新农合补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿,应由政府另行安排的公共卫生服务项目不应列入新农合补偿范围。
 
第六章  基金使用及补偿
 
    第二十二条  新农合基金实行公开、公平、服务、受益的运行原则和以收定支、适度保障、收支平衡、略有节余的使用管理原则。
    第二十三条  基金补偿形式
    (一)实行原有家庭帐户基金继续使用。参合群众尚有的家庭帐户基金实行县经办中心管理、群众自主使用,用完为止。2009年以后全县统一不再设立家庭帐户。
    (二)实行门诊统筹补偿(等省市门诊统筹补偿试点方案下发后试行)。
    (三)住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助。
    1、实行单病种定额付费制度(见单病种规范管理实施细则)。
    2、实行特殊慢性病年度凭票按比例补助(见特殊慢性病补助管理暂行办法)。
    3、实行非单病种按比例报销制度。
    第二十四条  新农合基金的补偿范围
    (一)本年度在本县参加新农合的患者,在定点医疗机构就诊住院,符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等,以上费用按相关规定核算报销补偿(单病种除外)。
    (二)外出打工及外出急诊病人住院治疗需要在住院期间向县合疗经办中心报告备案。出院后凭外出务工或相关证明,备足相关医疗文件,本人或委托他人向县合疗经办中心申请补偿报销。补偿比例按照所住医院等级比照当地同级医院补偿水平降低10%执行。
    (三)新农合住院患者医疗收费必须严格执行陕西省医疗服务项目价格标准。
    (四)新农合患者使用药品执行《陕西省合作医疗基本用药目录(试行)》,超出此范围的药品为不予报销的自费药品(单病种定额付费除外),同类疗效相近的药物应首先选用最基本的品种。
    (五)参加新农合住院患者个人支付部分医疗费范围:
    1、与本次住院疾病相关,临床必需的特殊检查、特殊治疗和特殊医用材料的费用,农民先自付50%,其余50%纳入补偿范围,按规定比例报销。
    2、对参合农民不明原因外伤产生的医疗费用,在纳入可报销范围内的费用,应由个人自付40%,下余部分按比例报销补偿。
    第二十五条  基金的补偿起报设置标准
    (一)省市级定点医院改原来的设置起付线为统一设置起报点。
    1、省三级定点医院起报点设置为5000元,省二级定点医院起报点设置为3500元,报销比例为40%
    2、市三级定点医院起报点设置为3500元,市二级定点医院起报点设置为2500元,报销比例为50%
    3、纳入可报销范围的费用不满起报点的,参合患者全部自付,合作医疗不予报销;纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者,全部纳入报销核算范围,起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用,医院间费用不能累计。
    4、小儿科(14周岁及以下)患者在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。
    (二)县级及以下定点医院设置起付线,县级二级定点医院起付线统一设置200元,统一报销比例为55%;一级定点医疗机构起付线统一设置为80元,报销比例为65%
    第二十六条  封顶线全县确定为每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的家庭,新农合不再进行二次补偿,不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定,确有较重医疗费用负担的,提倡通过贫困医疗救助政策扶助。
    第二十七条  参合农民同年度患特殊慢病,非住院按比例补助后,因同一病种住院后计算补偿时,应扣除已享受的非住院按比例补助,同年度住院补偿和特殊慢病非住院按比例补偿合计不得突破年封顶线。
    第二十八条  新生儿费用的报销
    新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年1231日止,下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新农合各项补偿。200871日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,不包含生活(奶粉、尿不湿等)及生活相关(宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等)和预防保健类的其它费用,新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用,与参合母亲分别结算,列入家庭封顶线之内,新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿,按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。
    第二十九条  住院前门诊检查费用的报销
    (一)在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者,其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围 (乡镇卫生院及一级医疗机构除外)。属单病种管理的病例,门诊检查费用按35%予以补偿。
    (二)住院期间因本院不具备条件,经本医院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
    第三十条  参合患者在定点医疗机构就诊住院属单病种定额付费补助范围的,只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用,合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后,由诊疗机构与县合疗经办中心结算。
    第三十一条  参合患者在定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的,住院费用先由患者垫付,出院当日持有效证件(合疗证、身份证、户口本)到就诊医院合疗科直接享受报销补偿,补偿费用由诊疗机构按月与县合疗经办中心结算。
    第三十二条  新农合基金不予报销范围
    (一)因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、打架、自杀、自残、服毒、酗酒、受雇佣致伤;
    (二)在非定点医疗机构就诊产生的一切费用和不符合新农合用药范围及其超标准收费。
    (三)器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
    (四)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性保健材料;
    (五)治疗期间,凡与本次住院疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费。
    (六)就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费;急救车费、会诊费、点名和预约(检查、治疗)费、超标准床位费等。
    第三十三条  参加商业保险同时参加新农合人员,其享受新农合补偿标准不变。
    第三十四条  基金二次补偿原则:如果住院补偿基金全年度内结余超过本年度总合疗基金5%,可进行二次补偿,补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。为降低工作成本,可对获得住院补助很少的人员不进行二次补偿。二次补偿具体方案由县新农合经办中心提出,报市级合疗办批准,并向省合疗办备案后执行,补偿结果要进行村级公示。
 
第七章 定点医疗机构的确定与管理
 
    第三十五条  定点医疗机构确定的原则:
    (一)方便参合群众就诊,根据区域需要,合理选择;
    (二)能为群众提供常见病、普通病及一般性疾病的诊治;
    (三)平等对待国有、企业、集体、民营等不同所有制的医疗机构,兼顾中医中药、专科与综合、医疗机构类别、属性。
    (四)非营利性医疗机构。
    第三十六条  省、市级定点医疗机构分别由省、市合疗管理部门确定和管理,全省或全市范围内通用。
    第三十七条  县新农合定点医疗机构由县新农合管理经办部门在县域内及临县域内县属二级及其以下医疗机构内确定,并与之签署协议,实行动态管理。(见三原县新农合定点医疗机构管理暂行办法)
 
第八章  新农合的住院管理
 
    第三十八条  参合农民患病后,应就近选择县域内定点医疗机构就诊。因病情需要转往县境外的,应尊重患者的选择,直接转往上一级的定点医疗机构治疗。
    第三十九条  参合农民因外出急诊患病后,可就近在当地非营利性医疗机构住院治疗,但需一周内报告县合疗经办中心登记备案,并于三月内将相关资料交于县合疗经办中心申请补偿报销。
    第四十条  参合农民因患病住院后,一切住院病历资料由接诊医疗机构填写,患者出院时由本人或其家属在报销审批申请表签字。凡未经患者本人或家属签字的费用,不予补偿。
    第四十一条  医疗机构向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销范围外服务时,必须征得患者或家属同意并签字,否则患者有权拒付,县合疗经办中心不予报销。
 
第九章  新农合的监督
 
    第四十二条  实行新农合基金年度审计制度。
    第四十三条  实行新农合公开、公示制度。新农合经办机构、各定点医疗机构、各级新农合管理机构,坚持做到对新农合政策、补偿报销方案服务项目、服务程序、服务价格等相关政策的公开,在县、乡(镇)、村建立三级公示制度,每月公示参合对象补偿名单及金额,设立咨询服务电话,广泛接受社会各界和广大参合群众的监督。
    第四十四条  建立举报投诉制度。县合管办要向社会公布投诉电话,并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉,县、乡、村合管办要做好详细记录,派专人负责调查处理,在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。
    第四十五条  实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
 
十、考核与奖惩
 
    第四十六条  新农合实行考核制度。由县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。
    第四十七条  对定点医疗机构实行服务合同违约金征收制,各定点医疗机构及其工作人员有违犯新农合相关政策规定者,视其情节轻重,进行通报批评,并责令限期整改,拒不整改或整改无效的,给予经济处罚,直至取消其医疗机构定点资格;对有关医务人员取消其新农合处方权。严重违规违纪者,移交纪检或司法机关处理,并建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。
    第四十八条  参加新农合的农民有下列行为之一者,除追回已补偿的医疗费用外,视情节轻重,给予批评,暂停享受新农合相关待遇。构成犯罪的,交由司法机构处理。
    (一)将本户《三原县新农合证》转借给他人或借用他人《合疗证》就诊的;
    (二)开虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的;
    (三)因自身原因,不遵守新农合办事程序,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
    (四)私自涂改《新农合证》,医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药,违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗资金的;
    (五)利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
    (六)不遵照医嘱,已达到临床出院标准而拒不出院的;
    (七)其他违反新农合管理规定的行为。
    第四十九条  各级新型农村合作医疗管理经办机构出现截留、挪用、借支、私吞合作医疗基金,将以贪污论处。
    (一)未按时如数上解个人统筹基金的,除责令按时如数上解外,予以通报批评。各乡镇不按规定发放《新农合证》,出现人、证不符或随意乱填乱发或擅自印制发放的,一经发现予以没收并追究有关人员的责任;
    (二)各级新型农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力,管理不严,措施不当,给新农合工作造成严重影响后果的,将对主要领导进行责任追究。
    (三)新农合经办机构工作人员违反规定,造成不良影响或经济损失的,给予行政或者纪律处分,涉嫌犯罪的,移送司法机关追究刑事责任。
 
第十一章附则
 
第五十条县合管办可依据此方案制定具体实施细则,报经县合管委审核批准后,组织实施。
第五十一条本方案由县合管办负责解释。
第五十二条本方案自200871日起试行。
 
分享
关于我们|网页纠错|法律声明|网站地图

三原县人民政府主办 三原县信息化工作办公室承办 联系电话:029-32282672 
建议使用IE8.0以上浏览器访问 陕ICP备13008556号 网站标识码:6104220022
中文域名:中国三原.中国 中国三原.CN   陕公网安备 61042202000102号